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As mentiras que os planos de saúde contam. Pelo menos a SulAmérica Saúde é assim

11 de agosto de 2014

Sei que muita gente teve ou ainda tem problemas com planos de saúde bem piores que o meu. Só me senti na obrigação de escrever esse texto para relatar uma experiência que dá uma boa mostra de algumas artimanhas velhacas que são usadas. Sou cliente da SulAmérica Saúde desde 1998. Recentemente rompi o ligamento de um dos dedos do pé direito e o ortopedista recomendou uma cirurgia. A operação foi marcada com um mês de antecedência para o Hcor, no bairro do Paraíso, em São Paulo. O médico enviou o pedido de material no dia 8 de julho e a cirurgia estava agendada para 6 de agosto. Cabe ao hospital fazer um orçamento e enviar o pedido formal para o plano de saúde. Apenas no dia 31 de julho, a SulAmérica respondeu e negou uma equipamento chamado Sutura Lasso 90 Graus, com a seguinte justificativa: “Material recusado, pois a indicação não consta da bula”. Apenas isso. O médico fez, então, uma carta, detalhando o procedimento e explicando a necessidade do equipamento. No dia 5 de agosto, véspera da cirurgia, o pedido foi novamente recusado.
Mentira 1
Liguei para o setor de reclamações da SulAmérica e agora é que começam as mentiras e a enrolação. Fui atendido por uma senhora chamada Consuelo e nossas conversas estão gravadas em dois protocolos (NH 39270 e NH 35375). Expliquei que, por não ser médico, eu não saberia dizer a utilidade da tal Sutura Lasso. Mas, se meu médico dizia que era importante, o médico que havia vetado deveria ao menos conversar com ele. Ela me disse que o caso ainda estava sendo analisado e que os médicos sempre conversam antes de reanalisar o caso. Expliquei que o médico havia recebido um novo e-mail às 15h24 com uma segunda negativa, sem qualquer explicação. Eram 15h45. Consuelo disse que me ligaria às 17h com mais notícias. Retornou às 18h para me dizer que não tinha resposta. Expliquei que a cirurgia iria acontecer na manhã do dia seguinte. Consuelo disse que não poderia fazer nada porque “a SulAmérica estava dentro do prazo de 21 dias que a seguradora tem para emitir autorizações de cirurgias”. Como assim? O pedido foi enviado ao hospital no dia 8 de julho. Consuelo disse que o Hcor só havia repassado o pedido no dia 22/07. Questionei o Hcor sobre isso e recebi a resposta hoje de manhã por e-mail. Veja a sem-vergonhice usada pelo plano médico.
Em resposta ao seu questionamento, informamos que os procedimentos de solicitação de autorização para a cirurgia foram realizados dentro do prazo determinado pela operadora Sul América. Ao recebermos no dia 08/07 a solicitação médica para o procedimento, encaminhamos ao setor de compras para o orçamento dos materiais, o qual foi finalizado no dia 10/07. A operadora não permite que encaminhemos a solicitação de análise com período maior de 15 dias que antecedem o agendamento do procedimento. Caso o façamos, o próprio sistema emite mensagem bloqueando o envio. Desta forma, a solicitação foi encaminhada à operadora no dia 21/07 e recebemos a negativa do material no dia 31/07, a qual informamos à equipe médica que optou em fazer novo relatório médico, com justificativa para o uso do material negado, entregando-nos para envio no dia 04/08 e permanecendo em nova análise até 05/08, quando negado novamente.
Ouvidoria – HCor
Em resumo: com essa tramóia, o plano não precisa responder nada antes da cirurgia, pois estará sempre dentro do prazo legal, e poderá ainda jogar a culpa nas costas do hospital, como foi o meu caso. Não sei como o hospital se sujeita a esse papel. Bem, devem ter seus motivos. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sabe disso?
Mentira 2
Ao final da ligação, eu pedi o nome e o CRM do médico que assinou o parecer. Disse que ele seria responsabilizado se algo acontecesse. Consuelo disse que não era um médico, mas “uma junta”. Pedi o nome do chefe da junta. Senti que ela ficou um pouco alterada quando eu expliquei que tinha o direito de saber. Ela retrucou que a SulAmérica jamais fornecia o nome do profissional. Está tudo gravado. Como poderia ter certeza que o pedido havia sido recusado por um médico de verdade ou por um mero burocrata, um “leitor de bulas”? Pedi, então, que ela me enviasse um e-mail, dizendo que a SulAmérica estava se negando a me fornecer o nome do profissional que havia assinado o laudo. Obviamente que esse e-mail nunca chegou. Aliás, tente pedir qualquer coisa por escrito para um plano de saúde para ver como eles ficam irritados. Na manhã seguinte, um tanto estressado, fiz a cirurgia. Ao chegar no hospital, o recepcionista comentou que está cada vez mais comum pacientes chegarem para internação com liminares contra os planos (fiquei imaginando os coitados dos juízes com tantas coisas mais importantes para fazer…).  Assinei um documento me comprometendo a pagar 2200 reais caso a Sutura Lasso fosse utilizada na cirurgia – e também cotonetes, que não são cobertos pelo plano de saúde (!!!).
Meia hora depois da cirurgia, meu médico me relatou que estava tomando café com a equipe quando recebeu o telefonema do “leitor de bulas” (ironia minha, não do médico), se apresentando como ortopedista auditor da SulAmérica. Queria “resolver meu caso”. O auditor disse que não sabia como a Sutura Lasso era usada em cirurgias no pé. Perguntou ao meu médico se poderia lhe explicar. Mas não era uma junta, SulAmérica? Nenhum dos médicos está atualizado? Já que são obrigados a ficar atrás de mesas o dia inteiro, não poderiam ter ligado antes de simplesmente negar? Meu médico explicou para o auditor (e não tenho nada contra esse trabalho, já que ele estão ali cumprindo ordens) que ele teria diminuído o tempo de cirurgia em quase meia hora e  que o procedimento teria sido bem mais seguro. Sem a Sutura Lasso, teve que fazer uma “gambiarra” (fiquei tão feliz em ouvir isso!).
Ironia final
Consuelo, lembra dela?, liga no meu celular dois dias depois da  cirurgia. Chama para dizer que o médico da SulAmérica conversou com o meu médico e soube – diz, com risinho irônico – que tudo tinha corrido bem e nem foi preciso usar a Sutura Lasso. Pergunto a ela também se o desinformado auditor havia contado que ligou depois da cirurgia e que nem sabia como usar o equipamento. Consuelo engasgou no risinho e disse que isso “não havia sido relatado”. Perguntei sobre o meu e-mail com o nome do médico. Desconversou, ironia final, com votos de “melhoras”, e desligou.
Para ler a resposta da SulAmérica Saúde, clique aqui.

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16 Comentários

16 Comentários

  1. Deyse

    Isso é tão nojento, me causa tano asco que nem consigo responder de forma mais inteligente.

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  2. Roger

    QUE VERGONHA!!! O que eles fazem de melhor é aumentar a mensalidade anual em 19% contra uma inflação de 6%.

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  3. Marcia Lima

    Sou idosa atualmente, imagine o quanto pago pelo plano da Sul América. Uma fortuna. Meu plano é de Pequena Empresa, o que dá a eles o direito de ajustar a mensalidade em mais de 15%/ano. Eles não mantêm mais planos individuais, nos quais o governo estipula reajuste de no máximo 9% (dados do ano passado). Meu filho, jovem, teve um problema sério que necessitou cirurgia e o médico solicitou uma prótese. Pra autorizar a cirurgia, foi uma novela. Eu ligando diariamente. Só na véspera (o problema era grave e urgente) e a prótese não foi autorizada, por entenderem que era estética. Me comprometi a pagá-la, já pensando em acioná-los na Justiça. Não era estética! O que deixam de cobrir, acarretou uma continha de mais de 500,00 pra podermos sair do hospital. Todos os donos de planos de saúde estão nos órgãos da categoria (conselhos regionais, federal, associações). Máfia organizada!!! E depois falam mal do Mais Médicos, tentam intrigá-lo com a população, acham-se muito mais capacitados. E o atendimento é de ambulatório. Tanto que estou mesmo pensando em sair e enfrentar a rede pública!

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  4. alfredo

    Marcelo, tudo bem? Soube do absurdo porque um amigo comum, o Ronaldo Kotscho, comentou no facebook. Colocar a boca no mundo é legal, compartilhar pelas redes sociais também, mas me parece ´´de lei´´ que você abra uma ação na Justiça por danos morais. Pelo teu relato, você está muito nem amparado por provas materiais e pelo testemunho do teu médico. Abraço

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  5. Gabi.

    Coloca sua reclamação no reclame aqui e entra em contato com a ANS. Assim ajudamos o próximo e podemos fazer um Brasil melhor, não custa tentAr. Ainda bem q no final tudo deu certo, melhoras!!

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    • Blog do Curioso

      Já fiz as duas coisas ontem, Gabi. Obrigado pela leitura!

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  6. Fernanda Marcelino

    HCOR é o pior hospital de São Paulo!!!
    Eu poderia escrever um diálogo do mesmo tamanho que o seu com inúmeros casos do HCOR que pede materiais e exames sem necessidade necessidade. Pode ter certeza que se fosse necessário esse material um médico sério teria usado e depois veria quem pagaria a conta ou seja usuário ou plano de saúde. Médicos treinados para sobrecarregar as contas dos planos de saúde de todo paciente que atende. Eu não gosto, não vou e não recomendo esse hospital e se fosse a Sulamerica não o teria em sua rede. A Sulamérica é a melhor seguradora de saúde do Brasil e olha que meu plano é outro. O problema dela é não engolir fraude de jeito nenhum!

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    • Blog do Curioso

      Fernanda, o médico foi escolhido por mim, e não pelo hospital. A lista de material foi enxutíssima e, em nenhum momento do meu relato, apoiei qualquer tipo de fraude. O meu médico ordenou que a Sutura Lasso estivesse na sala de cirurgia e eu teria que brigar com o plano de saúde depois se ele a usasse. Ao ligar para o SulAmérica Saúde, pedi apenas que o médico que vetou o material conversasse antes da cirurgia com meu médico, o que não foi feito – ou só foi feito depois da cirurgia, se valendo da tal artimanha do “prazo de 21 dias estipulado pela ANS”. Isso está muito claro no meu texto. O segundo problema é que a seguradora se negou a me fornecer o nome do médico que vetou o instrumento. Considero ter esse direito. E o tal médico (ou a tal junta médica) mostrou ignorância sobre novos procedimentos que estão sendo usados por médicos que estão na ativa. Ao contrário de você, não tive nenhum problema com o HCor, mas acho estranha (para dizer o mínimo) a atitude do hospital em se sujeitar às regras da SulAmérica de enviar os pedidos apenas 15 dias antes da cirurgia. Mas, como se vê no seu relato e no meu, a questão de saúde no Brasil virou um jogo de sorte e azar. Obrigado pela leitura e por enriquecer a discussão!

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  7. Daniela

    A saúde do país acabou! Ficou mercadoria de quinta.
    Sou médica e vejo os bastidores do que os planos de saúde fazem.
    É vergonhoso. E tudo com a aprovação da ANS/ governo.
    Como prestadora eu sofro e como usuária sofro também como vcs, mas sabendo todos os riscos que os jeitinhos dos planos podem trazer.
    Honestamente, todos os planos são uma droga com exceção da Omint, que simplesmente não se pode pagar .
    Tenho um unimed e conscientemente estou indo pra sulamerica.
    Há alternativas?
    Nao!
    O SUS está entregue! Falta tudo imaginável…
    Agora só nos resta rezar!
    Como também temos que rezar para nao sermos assassinados em qualquer esquina e para os impostos não subirem mais.
    O país já era! O último a sai apague a luz…

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  8. Daniel Braga

    A sul america impediu a internação de minha filha com pneumonia, alegando que o plano estava em periodo de carencia, sendo que o plano foi TRANSFERIDO para essa empresa justamente sem carencia alguma. Acabram forçados a fazer a internação por liminar na justiça.
    Se depender de mim jamais verão um real do meu bolso ou de qualquer pessoa que eu conheça pelo resto da vida.

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  9. Thereza

    Já tive o mesmo problema com a SulAmérica. Não é médico nenhum que analise os pedidos. É um burocrata mesmo. E, por princípio, eles negam tudo que puderem e jamais negam por escrito que é para a pessoa não poder reclamar.

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  10. Leni

    Estou com problema parecido. minha cirurgia estava marcada para ontem, 22/10, mas no dia 21, as 17.30, me ligou um tal Isac da Sulamerica, dizendo que eles recomendavam um segunda opinião. Pera lá, passei por 7 medicos, fisioterapia, acupuntura, anti inflamatórios e analgesicos a base de morfina, antes de optar pela cirurgia.
    Enfim, como não concordei com a tal segunda opinião, pois teria que repetir todos os procedimentos dos ultimos 6 meses (com dor lacerante),eles mudaram o nome da exigencia. Agora trata-se de uma Junta médica para esclarecer detalhes técnicos.
    Detalhes técnicos???
    Preciso fazer uma descompressão do nervo. simples assim. qual detalhe técnico não ficou claro??
    é dificil, viu?
    Pagamos, e caro, por um plano de saúde, e quando precisamos dele esbarramos na má vontade dos senhores burocratas.
    Nenhuma informaçao é fornecida por escrito. Medo do que, né?
    A tá, em casos de não urgencia, se voce não tiver nada por escrito, não consegue entrar com liminar. Verdade.
    Ponto é que pra eles pode não ser urgencia, mas pra mim, é muito urgente. Preciso voltar a viver e minha unica opção seria esta cirurgia, que aparentemente, para Sulamerica não é tão importante.
    Bom, o que importa é que vou entrar no sétimo mês de dor e meu médico disse que se demorar muito, posso ter problemas de mobilidade.
    Enquanto isso, os inquisidores da sulamerica, se regozijam de economizar alguns trocados.

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  11. Jackson

    Consuelo vai queimar no quinto dos inferno,
    Junto com o leitor de bulas…

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  12. ANDREA

    NUNCA, digo NUNCA MESMO, a SulAmerica Saúde NÃO reembolsa 100% do anestesista e instrumentista. Fiz uma cirurgia e para minha surpresa, tive apenas 35% do valor reembolsado. Como uma moça antenada, liguei para ANS contei o fato e fui informada que tenho direito a 100% do reembolso por esses serviços. De posse do protocolo ANS, liguei para a SulAmerica Saúde, contei o fato, disse que obtive orientação da ANS e informei o número do protocolo. Em resumo, a SulAmerica Saúderevisou o meu reembolso para 100%.
    Posteriormente, em uma segunda cirurgia ocorreu a mesma fato. Fiz o mesmo procedimento e da mesma forma SulAmerica Saúde reviso o meu reembolso para 100%.
    Soube de alguns colegas que fizeram cirurgia e que tiveram o mesmo problema com a SulAmerica Saúde. LÓGICO, orientei sobre os passos para ter 100% de reembolso.
    Muitas pessoas que não sabem o seu direito, deixam passar sem pesquisar e questionar. Perde dinheiro e gera lucro para a SulAmerica Saúde.

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  13. Anônimo

    Todas os planos são farinha do mesmo saco – uma bosta! Como disse o cidadão acima, virou mercadoria de quinta. Saimos da Unimed e fomos para o SulAmerica, detestável!

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  14. Alícia U.

    Brilhante conteúdo, muito explicativo e agregador!

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