Sei que muita gente teve ou ainda tem problemas com planos de saúde bem piores que o meu. Só me senti na obrigação de escrever esse texto para relatar uma experiência que dá uma boa mostra de algumas artimanhas velhacas que são usadas. Sou cliente da SulAmérica Saúde desde 1998. Recentemente rompi o ligamento de um dos dedos do pé direito e o ortopedista recomendou uma cirurgia. A operação foi marcada com um mês de antecedência para o Hcor, no bairro do Paraíso, em São Paulo. O médico enviou o pedido de material no dia 8 de julho e a cirurgia estava agendada para 6 de agosto. Cabe ao hospital fazer um orçamento e enviar o pedido formal para o plano de saúde. Apenas no dia 31 de julho, a SulAmérica respondeu e negou uma equipamento chamado Sutura Lasso 90 Graus, com a seguinte justificativa: “Material recusado, pois a indicação não consta da bula”. Apenas isso. O médico fez, então, uma carta, detalhando o procedimento e explicando a necessidade do equipamento. No dia 5 de agosto, véspera da cirurgia, o pedido foi novamente recusado.
Mentira 1
Liguei para o setor de reclamações da SulAmérica e agora é que começam as mentiras e a enrolação. Fui atendido por uma senhora chamada Consuelo e nossas conversas estão gravadas em dois protocolos (NH 39270 e NH 35375). Expliquei que, por não ser médico, eu não saberia dizer a utilidade da tal Sutura Lasso. Mas, se meu médico dizia que era importante, o médico que havia vetado deveria ao menos conversar com ele. Ela me disse que o caso ainda estava sendo analisado e que os médicos sempre conversam antes de reanalisar o caso. Expliquei que o médico havia recebido um novo e-mail às 15h24 com uma segunda negativa, sem qualquer explicação. Eram 15h45. Consuelo disse que me ligaria às 17h com mais notícias. Retornou às 18h para me dizer que não tinha resposta. Expliquei que a cirurgia iria acontecer na manhã do dia seguinte. Consuelo disse que não poderia fazer nada porque “a SulAmérica estava dentro do prazo de 21 dias que a seguradora tem para emitir autorizações de cirurgias”. Como assim? O pedido foi enviado ao hospital no dia 8 de julho. Consuelo disse que o Hcor só havia repassado o pedido no dia 22/07. Questionei o Hcor sobre isso e recebi a resposta hoje de manhã por e-mail. Veja a sem-vergonhice usada pelo plano médico.
Em resposta ao seu questionamento, informamos que os procedimentos de solicitação de autorização para a cirurgia foram realizados dentro do prazo determinado pela operadora Sul América. Ao recebermos no dia 08/07 a solicitação médica para o procedimento, encaminhamos ao setor de compras para o orçamento dos materiais, o qual foi finalizado no dia 10/07. A operadora não permite que encaminhemos a solicitação de análise com período maior de 15 dias que antecedem o agendamento do procedimento. Caso o façamos, o próprio sistema emite mensagem bloqueando o envio. Desta forma, a solicitação foi encaminhada à operadora no dia 21/07 e recebemos a negativa do material no dia 31/07, a qual informamos à equipe médica que optou em fazer novo relatório médico, com justificativa para o uso do material negado, entregando-nos para envio no dia 04/08 e permanecendo em nova análise até 05/08, quando negado novamente.
Ouvidoria – HCor
Em resumo: com essa tramóia, o plano não precisa responder nada antes da cirurgia, pois estará sempre dentro do prazo legal, e poderá ainda jogar a culpa nas costas do hospital, como foi o meu caso. Não sei como o hospital se sujeita a esse papel. Bem, devem ter seus motivos. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sabe disso?
Mentira 2
Ao final da ligação, eu pedi o nome e o CRM do médico que assinou o parecer. Disse que ele seria responsabilizado se algo acontecesse. Consuelo disse que não era um médico, mas “uma junta”. Pedi o nome do chefe da junta. Senti que ela ficou um pouco alterada quando eu expliquei que tinha o direito de saber. Ela retrucou que a SulAmérica jamais fornecia o nome do profissional. Está tudo gravado. Como poderia ter certeza que o pedido havia sido recusado por um médico de verdade ou por um mero burocrata, um “leitor de bulas”? Pedi, então, que ela me enviasse um e-mail, dizendo que a SulAmérica estava se negando a me fornecer o nome do profissional que havia assinado o laudo. Obviamente que esse e-mail nunca chegou. Aliás, tente pedir qualquer coisa por escrito para um plano de saúde para ver como eles ficam irritados. Na manhã seguinte, um tanto estressado, fiz a cirurgia. Ao chegar no hospital, o recepcionista comentou que está cada vez mais comum pacientes chegarem para internação com liminares contra os planos (fiquei imaginando os coitados dos juízes com tantas coisas mais importantes para fazer…).  Assinei um documento me comprometendo a pagar 2200 reais caso a Sutura Lasso fosse utilizada na cirurgia – e também cotonetes, que não são cobertos pelo plano de saúde (!!!).
Meia hora depois da cirurgia, meu médico me relatou que estava tomando café com a equipe quando recebeu o telefonema do “leitor de bulas” (ironia minha, não do médico), se apresentando como ortopedista auditor da SulAmérica. Queria “resolver meu caso”. O auditor disse que não sabia como a Sutura Lasso era usada em cirurgias no pé. Perguntou ao meu médico se poderia lhe explicar. Mas não era uma junta, SulAmérica? Nenhum dos médicos está atualizado? Já que são obrigados a ficar atrás de mesas o dia inteiro, não poderiam ter ligado antes de simplesmente negar? Meu médico explicou para o auditor (e não tenho nada contra esse trabalho, já que ele estão ali cumprindo ordens) que ele teria diminuído o tempo de cirurgia em quase meia hora e  que o procedimento teria sido bem mais seguro. Sem a Sutura Lasso, teve que fazer uma “gambiarra” (fiquei tão feliz em ouvir isso!).
Ironia final
Consuelo, lembra dela?, liga no meu celular dois dias depois da  cirurgia. Chama para dizer que o médico da SulAmérica conversou com o meu médico e soube – diz, com risinho irônico – que tudo tinha corrido bem e nem foi preciso usar a Sutura Lasso. Pergunto a ela também se o desinformado auditor havia contado que ligou depois da cirurgia e que nem sabia como usar o equipamento. Consuelo engasgou no risinho e disse que isso “não havia sido relatado”. Perguntei sobre o meu e-mail com o nome do médico. Desconversou, ironia final, com votos de “melhoras”, e desligou.
Para ler a resposta da SulAmérica Saúde, clique aqui.